פיענוח פוליסת ביטוח.

שלום חברים,

אני מעוניין לבצע ביטוח בריאות.

נשלחה אלי הפוליסה ואני לא מצליח להבין את הפרק של החרגות כתוצאה ממחלה קיימת, אני מצרף את החלקים הרלוונטים:

סייג בשל מצב רפואי קודם:

המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח, כולם או מקצתם, על פי אחד או יותר מפרקי הפוליסה, בכל הנובע במישרין או בעקיפין ממקרה ביטוח, אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, לרבות מחלות תורשתיות אשר אובחנו אצל המבוטח קודם כניסתו לביטוח ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג, כמפורט בסעיפים 7.2.2 ו- 7.2.3 . לפוליסה. סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין

מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא פחות מ- 65 שנים - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.

65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

על אף האמור בסעיף 7.2.2 לפוליסה, הסייג הנקוב בסעיף 7.2.1 , בשל מצב רפואי מסוים שפורט ברשימה לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה

שצוינה ברשימה לצד אותו מצב רפואי מסוים. הסייג הנקוב בסעיף 7.2.1 לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם,

והמבטח לא סייג במפורש ברשימה את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח. אם נשאל המבוטח בהצהרת הבריאות על מצב בריאות ולא גילה את מצבו, יחולו לגביו כללי הגילוי על פי הוראות כל דין. להסרת ספק, לגבי מבוטחים קיימים תאריך תחילת הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב רפואי קודם ולעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה תאריך הצטרפותם לביטוח הקודם וכל זאת לגבי הכיסויים הביטוחיים והסכומים החופפים שבין הביטוח הקודם לפוליסה זו. לגבי מבוטחים שאינם מבוטחים קיימים, תאריך תחילת הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב רפואי קודם ולעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה מועד הצטרפותו של המבוטח לפוליסה זו.

2 . בשל מצב רפואי קודם

7.2.1 . המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח, כולם או מקצתם, על פי אחד או יותר מפרקי הפוליסה, בכל הנובע במישרין או בעקיפין ממקרה ביטוח, אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, לרבות מחלות תורשתיות אשר אובחנו אצל המבוטח קודם כניסתו לביטוח ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג, כמפורט בסעיפים 7.2.2 ו- 7.2.3 . להלן.

7.2.2 . סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא –

7.2.2.1 . פחות מ- 65 שנים - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.

.7.2.2.2 65 שנים או יותר - יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

7.2.3 . על אף האמור בסעיף 7.2.2 לעיל, הסייג הנקוב בסעיף 7.2.1 , בשל מצב רפואי מסוים שפורט ברשימה לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה ברשימה לצד אותו מצב רפואי מסוים.

7.2.4 . הסייג הנקוב בסעיף 7.2.1 לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש ברשימה את

המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.

7.2.5 . אם נשאל המבוטח בהצהרת הבריאות על מצב בריאות ולא גילה את מצבו, יחולו לגביו כללי הגילוי על פי הוראות כל דין.

להסרת ספק, לגבי מבוטחים קיימים תאריך תחילת הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב רפואי קודם ולעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה תאריך הצטרפותם לביטוח הקודם וכל זאת לגבי הכיסויים הביטוחיים והסכומים החופפים שבין הביטוח הקודם לפוליסה זו. לגבי מבוטחים שאינם מבוטחים קיימים, תאריך תחילת הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב רפואי קודם ולעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה מועד הצטרפותו של המבוטח לפוליסה זו.

השאלה שלי היא: לגבי מבוטח שגילו מתחת ל-65, האם אחרי תקופת ההכשרה של שנה - הוא מכוסה על הכל מהכול?

כנראה ששנינו למדנו עברית ומפרשים באותה דרך.

אבת כנראה שצריך לשאול את נציג החברה, להקליט את השיחה ולשמור את ההקלטה ב-3 שירותים עצמאיים.

נציג החברה נותן תשובות מאוד מבולבלות.

האם גם אתה מבין מהכתוב שאחרי שנה כל ההחרגות מתבטלות?

בלשון בני אדם - זה מה שאני מבין. אבל, כמוך, אין לי השכלה משפטית. אין נפקות ולא עובר ל-22.5.

פות"ש אתה מציין רק סייגים ורוצה על סמך זה עצה?

מה אם הסעיף הזה:

המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח, כולם או מקצתם, בכל הנובע במישרין אובעקיפין מאחד המקרים הבאים:מקרה הביטוח אירע לפני תחילת תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה או לאחר תום תקופתהביטוח

בקיצור, אם יש לך מקרה קודם של מחלה, הביטוח לא חל עליך.

ציינתי את הסייגים שרלוונטים לעניין מחלה קודמת.

רון - בהמשך מצויין שהסייג הוא למשך שנה (או חצי שנה, מעל גיל 65).

"תקופת אכשרה" היא סעיף מקובל מאד בביטוחי בריאות.

עדיין, אתה צריך לציין בפני המבטח את כל חוליי העבר, המבטח צריך לסייג את החולי ולנקוב בזמן אכשרה (עיין סעיף 7.2.4) ואף אחד לא קבע שזמן זה חייב להיות שנה.

לגבי עד גיל 65

מחלה קודמת שלא צוינה ברשימה חל הכלל שאחרי שנה היא מכוסה

מחלה קודמת שצוינה ברשימה ולידה תקופה שונה משנה מה שכתוב ברשימה חל.

ואם לא נרשמה ברשימה היא מכוסה מיידית זו המשמעות של סעיף 7.2.4